-血栓与止血检验分析前的质量控制.pptx

1、血栓与止血检验分析前的质量控制,基础理论,一、血管壁的止血功能1、收缩反应增强：伤口缩小，血流减慢。2、血小板的激活:形成血小板血栓，堵塞伤口。3、凝血系统的激活：激活，启动内源凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。4、局部血粘度增高：局部血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，血粘度增高，血流减慢，有利于止血。,二、血小板的止血功能1、粘附功能：粘附于血管内皮下组份。2、聚集功能：血小板相互粘附。3、释放反应：释放、（致密）、（溶酶体）颗粒。4、促凝功能：如PF3的促凝活性，颗粒中的凝血因子释放。5、血块收缩功能：血凝块的收缩，有利于伤口的缩小和愈合。6、维护血管内皮的完整性,三、血液凝固机

2、制1、凝血因子特性：14个，F存在全身组织中。共分4组。（1）、依赖VITK的凝血因子（2）、接触凝血因子：、（3）、对凝血酶敏感的凝血因子：F、F、F、FX（4）其它因子：F、F,四、血液的抗凝系统和纤溶系统1、细胞抗凝作用：主要通过单核-巨噬细胞系统、肝细胞、血管内皮细胞。2、体液抗凝作用：AT-、PC、PS、TM（血栓调节蛋白）等。3、其它抗凝物质：组织因子途经抑制物3、纤维蛋白溶解系统：包括组织型和尿激酶型纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物。,一、检测系统的要求二、室内质量控制的方法及要求三、血凝仪之间的比对试验四、参考范围的确定五、标本采集说明六、常见分析前原因异常结果分析

3、,一、检测系统的要求,血凝仪的试剂、校准品、消耗品配套使用：使用非配套分析系统的实验室应按照NCCLS-EP9的要求与配套分析系统的结果进行比对，以验证分析系统的有效性。,仪器使用前的评价：验证其性能是否能达到制造商的性能要求（制造商规定的性能要求必须满足临床需要）。如：精密度、准确度、携带污染、可报告范围等。,批内精密度：,实验方案：取正常、异常新鲜血浆或质控，连续重复测定20次，计算CV，SD。要求：CV 在1/4CLIA88 范围内。,批间精密度：,实验方案：连续20天测定同一批号室内质控正常、异常两个水平，分别计算CV、SD。要求：CV 在1/3CLIA88范围内。,携带污染率,高值样

4、本对低值样本的污染实验方案：取新鲜样本或定值质控，将低值样本置样本架1和3位置，高值样本置于2位置，每个样本分别测定3次，记录结果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。计算：k1=N4-Mean（N1，N2，N3）/Mean（N1，N2，3）100%要求：k1在1/4CLIA88的范围内。低值样本对高值样本的污染 将1、3位置放高值，2位置放低值，方法和要求同上,准确度：,实验方案：根据本室参加的最近一年临床检验中心室间质评回报结果，以本室上报测定值(X轴)和本次质评回报的靶值(Y轴)求回归曲线，用医学决定水平代入回归曲线求得相应的预测值，计算医学决定水平和预测值的相对偏差来

5、验证准确度。医学决定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在 1/2CLIA88的范围内。,质控品的选择：制定程序和方法，以评价质 控品的质量和适用性。,二、室内质量控制的方法及要求,质控品的浓度水平：应至少使用2个浓度水平（含正常和异常水平）,质控项目：所有检测项目均应开展,质控频度：检测当天至少1次,室内质量控制,质控品均值的确定：20个测定值，至少10天获得（每天上下午各测一次，与上批号交叉）试剂更换新批号或仪器进行重要调整时，应重新确定均值。,标准差：采用前一个月或前3个月的平均标准差,制造商提供的数据仅供参考,室内质量控制,失控的判断规则：至少使用1-3s规

6、则，多种质控 规则的使用可提高误差捡出概率。（常用1-3s+2-2s）,失控报告：描述失控的情况、核查方法、原因分 析、纠正措施及纠正效果的评价,质控数据的管理：原则上每月统计1次，至少应保存2年。,三、血凝仪之间的比对试验,条件：同一个系统（仪器、试剂）时间：6个月至少一次或更换重要部件后凝血实验不同系统为什么不能比对？不同仪器的检测原理不同 凝血反应为瀑布式，对不同试剂敏感性不一 无调节系数（凝血反应没规律性）,解决方法：建立各自的参考区间、验证等。,血凝仪之间的比对试验,实验方案：准备10份新鲜血浆样本（含正常和异常标本），整个实验应在2h内完成。分别在基准仪器和比对仪器上检测，计算比对

7、仪器和基准仪器之间的结果偏差百分比。,要求：偏差绝对值在此范围内（1/2CLIA88）为满足要求，80%以上标本满足要求为合格（以相对稳定的仪器作为基准机）（CLIA88 PT、APTT:15%，FIB:20%),四、参考范围的确定,参考范围不是操作规程或教科书上订出的简单的固定的范围，而是随着仪器、试剂、年龄、性别以及环境等因素而变化的制定建立参考范围的程序，以确定不同检测系统的参考范围如：PT的INR参考范围为 0.851.15 其秒数的范围，不同批号试剂应根据以下公式计算：,INR=,实验秒数,对照秒数,ISI,正常对照 采集20份以上，年龄在1855岁，男女各半，剔除服药者、肝肾功能异

8、常及脂浊溶血标本，平静状态下采血。检测各管，结果取均值作为正常对照值 试剂更换批号，正常对照均应重新获取 厂家提供的参考值或参考范围 不能作为正常对照,正常混合血浆,采集20份以上，年龄在1855岁，男女各半，剔除服药者、肝肾功能异常及脂浊溶血标本，平静状态下采血。离心后将各管血浆均匀混合，然后分装保存-20 两周、-40 两月、-70半年。用途：判别开瓶后试剂的有效性、室内质控品,参考范围的验证：,试验方案：测定40份（男女各半）健康 人员新鲜血样本。要求：判断检测结果是否落在本室设定 的参考区间内（95以上）。,确认病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反复采血的病人在同一条件下采血。止血带

9、不要超过5分钟，强调采血顺利。迅速将血液和抗凝剂轻轻的颠倒混匀。,五、标本采集说明,各管采血顺序,血培养凝血管血清管 肝素抗凝管血常规管血糖管,美国BD公司推荐多管采集顺序,凝血管总是放第二，当只有一只凝血管时建议先采集一只空管丢掉再采集凝血管。因为，当针头进入血管前要经过组织，此时组织液易进入针管。血液混入组织液后即刻启动外源凝血途径。,标本的贮存,全血需在实验室规定的时间内离心并分离血浆；若标本不能在4小时内检测，需分离出血浆并转移至洁净干燥的符合要求的试管中加盖保存于28。,当天不能检测的样本需在-20条件下保存，两周内完成检测；-70条件下的保存期限可达6个月。,抗凝剂 枸橼酸钠，0.

10、109mol/L 抗凝剂与血液比例严格按1：9 当Hct增高55%或25%时，用如下公式换算：抗凝剂的用量（ml）=0.00185全血量（ml）100-Hct(%),特别要注意的是Hct增高的标本,结果1 出血待查PT 120”APTT 180”TT 17.1”/17.0”FIB 3.12 g/LPLT 204x109/L,分析：肝素？标本稀释？采集原因？,II、VII、IX、X（V）,处理：联系临床询问病史 检测凝血因子活性,常见于误食老鼠药（治疗）,六、常见分析前原因异常结果分析,依赖维生素K凝血因子 包括FII、VII、IX、X，其共同特点-氨基末端含有数量不等的-羧基谷氨酸 在肝合成必

11、须依赖VK，否则无凝血活性 VK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病,具有结合Ca+的能力，并借助于Ca+与磷脂膜结合，Ca+起“搭桥”作用。,-羧基谷氨酸,Ca+,磷脂膜,II、VIIIX、X,VK,结果2PT 16.9”/12.5”APTT 180”TT 180”FIB 2.17 g/L,分析：标本被肝素污染 静脉留置管 血透时所采集,处理：联系临床 确认标本的正确采集 建议重新采血复查,常见分析前原因异常结果分析,肝素的抗凝原理：肝素+AT（构型改变暴露活性中心）精氨酸+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa(丝氨酸蛋白酶)（1：1形成复合物）从而使这些酶失去活性 VIIa 不被A

12、T抑制,PT为外源凝血系统的筛选试验，其启动因子 VIIaAPTT为内源凝血系统的筛选试验，其启动因子 XIIaTT所用的试剂成份是 IIa,结果3PT 11.2”/12.5”APTT 20.3”/36.0”TT 19.0”/17.0”FIB 2.33 g/L,分析：采血不顺利 部分凝固 抗凝剂不足,处理：检查标本（抗凝比例、凝块）重新采血,常见于：肾病、产科、多发伤,常见分析前原因异常结果分析,因子X的激活：FX FXa V FVa,FIXa-VIIIa-Ca+-PF3,TF-VIIa-Ca+,Ca+PF3,此复合物有FVa参与活性增加30万倍,凝血酶的生成,因子V的激活：,Ca+PF3+F

13、Xa+FVa,IIa II,结果4PT 13.4”/12.5”APTT 57.2”/36.0”TT 16.8”/17.0”FIB 3.32 g/LFVIII 46%FIX 52%FXI 48%FXII 39%,分析:抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体干扰凝血因子测定，而不是凝血因子活性真的降低。,LAC 1.73,以上凝血因子检测是在APTT基础上进行,常见分析前原因异常结果分析,舒普生类抗菌素干扰,表面接触,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,FIX,FIXa,FVIIIa,Ca+,PF3,Ca+,FXa,FVa,Ca+,PF3,FX,FII,FIIa,Fg,Fb,LAC抗凝机制,内

14、源凝血系统,LAC,结果5：羊水栓塞患者,常见分析前原因异常结果分析,该患者在手术及发生DIC 后不同时间输注的各种血量,该患者输注了大量的血制品，体内存留过量的枸橼酸盐，导致APTT明显延长。,PT原理：,外源凝血启动到凝血酶生成只需8秒钟,血浆,37,Ca+,足量,组织凝血活酶,APTTT原理：,血浆,足量激活剂,PF3,37,Ca+,内源凝血启动到凝血酶生成需要35分钟,受检血浆,乏因子血浆,PT 或APTT试剂,患者,正常,凝血因子活性检测原理：,制备不同稀释度,时间,活度,凝血因子测定通常先将受检血浆做1:10稀释,该患者APTT高度异常是由于血浆中过量的枸橼酸盐干扰APTT实验引起

15、，而不是凝血因子缺乏导致。,PT测定的临床意义参考范围：10-15SPT时间延长见于：1.因子减低，较少见。2.肝脏疾病，3.VK缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、2-7个月的新生儿以及长期服用广普抗生素的患者。4.血液中的抗凝物质增多，如肝素和FDP增多。5.用于香豆素类口服抗凝剂的监控，即PT值在参考值的两倍，INR2-3。PT缩短见于口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。,APTT检测的临床意义：参考范围：24-40SAPTT时间延长：1.、缺乏。2.使用肝素治疗时，APTT监测药物用量。3.血管性血友病：由于患者VWF缺陷，F不稳定，故APTT时间延长。4.异常抗凝物增多：血友病A

16、患者长期输F，可产生F抑制物，APTT时间延长。5.纤溶亢进：如DIC，产生大量FDP，APTT时间延长。,纤维蛋白原测定的临床意义：参考范围：2-4g/L增高：见于糖尿病、急性心肌梗塞、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高症、急性感染、恶性肿瘤和应急状态。降低：见于先天性低或无FIB血症，DIC、原发性纤溶、重症肝炎和肝硬化。,TT检测的临床意义参考范围：10-18S受检者TT延长超过3S为延长：见于低或无FIB血症、血中FDP增高（DIC）、血中有肝素和类肝素样物质存在（如肝素治疗、SLE和肝脏疾病。,DD检测的临床意义参考范围：小于0.5mg/L在DIC时，为阳性和增高，是诊断DIC的重要依据，高凝状态、血栓性疾病时、继发性纤溶为阳性和增高，原发性纤溶为阴性和正常。,谢谢！,