冠心病及造影术后个案护理查房.ppt

1、五月份个案护理查房冠状动脉粥样硬化性心脏病及冠状动脉造影术护理,查房目的,1.掌握冠心病的相关理论；2.掌握冠脉造影术的相关知识及造影术术前、术后的护理要点；3.会应用护理程序的方法解决临床护理问题；,定义,冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。,发病机制,最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 ，导致管腔堵塞。,发病因素,1、年龄与性别：40岁后冠 心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等. 2、高脂血症：除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。 3、高血

2、压； 4、 吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素。,5、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,。 6、肥胖症：已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。 7、久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 8、尚有遗传,饮酒,环境因素等。,冠心病,高血压,危险因素,临床分型,根据其临床症状，冠心病可分为5型：,心绞痛型,心肌梗塞型,无症状性心肌缺血型,心力衰竭和心律失常型：,猝死型,易发部位,以前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。,治疗原则,改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展。治疗方法有药物治疗、再灌注治疗、心脏移植,

3、治疗方法,药物治疗 再灌注治疗 心脏移植,溶栓治疗,介入疗法,冠状动脉搭桥手术,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,病因,可以改变/控制的因素,高血压,饮食口味重,缺乏运动,病因,冠心病临床表现,心绞痛： 心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油35分钟后迅速缓解心肌梗塞： 心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解。 全身症状：发热，心动过速，白细胞增高 胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛 体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭,供求之间矛盾加深导致心绞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，

4、特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,实验室及其他检查,心电图多排探测器螺旋X线计算机断层显像放射性核素检查冠状动脉造影 （直接指标，CAG）,静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测,心电图,未发作时:心电图正常，但也可有ST段和T波的异常及陈旧性心肌梗死的心电图表现发作时:以R波为主的导联上，可有ST段压低有T波低平或倒置。假性正常化,动态心电图（Holter）,ST段水平或下斜压低1mmST段改变持续1min间隔1minST段原压低的则需在原有基础上再压低,冠状动脉造影诊断的价值,是目前诊断冠心病最可靠的方法和最主要的

5、手段。了解冠状动脉的直径、走行、分布和形态，了解管壁是否光滑，血管壁弹性，是否有狭窄性病变及病变的程度、部位、长度、数量了解是否有钙化、血栓、溃疡、动脉瘤、内膜夹层、病变是否成角度及是否位于分叉血管处，偏心还是同心性病变等选择介入治疗适应证、判定介入治疗成功率、选择合适的介入治疗时机、器械和方法,冠心病诊断金标准冠状动脉造影,PCI,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血液灌注的一组治疗技术。包括：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉内支架植入术，冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等其中PTCA和支架植入术是目前冠心病治疗的重要手

6、段。,什么是PTCA？,PTCA又叫经皮冠脉成型术，是通过穿刺股动脉送入一些微型的管子到心脏附近的血管，对狭窄或闭塞的冠状动脉进行扩张。PTCA是一种微创手术，伤口仅有绿豆大小，技术虽然复杂，但创伤小，成功率高，现在越来越得到广大医生和患者所接受。,什么是支架？,心脏支架又称冠状动脉支架，是心脏介入手术中常用的医疗器械，具有疏通动脉血管的作用，心脏支架最早出现在20世纪80年代，经历了金属支架，镀膜支架，可溶性支架的研制历程，主要材料为不锈钢，镍钛合金或钴铬合金。目前我们医院用的是：冠脉雷帕霉素洗脱钴基合金（11550/根）,冠状动脉搭桥术,1.定义 冠脉搭桥术是取患者自身其它部位的静脉或动脉

7、作为桥血管，采用开胸手术的方法，使血流跨过受阻塞的冠状动脉继续为心脏供血。简单地说，就是“在原来受阻塞的血管上方修了座桥，血流都从桥上经过”。,冠状动脉搭桥术,2.适应症 冠脉搭桥术适用于下列患有缺血性心脏病的人群： （1）病变血管十分细小者； （2）左主干病变 （3）三支或多支冠脉病变者； （4）非外科手术效果不佳者,冠状动脉搭桥术,3.风险 自身情况者手术风险相对较高： （1）年龄70岁者； （2）女性患者； （3）既往有心脏手术史 （4）伴有其它疾病者（如糖尿病、外周血管疾病、肾病、肺病）,冠脉搭桥术本身的风险有： （1）心律失常 （2） 心肌梗死 （3） 脑梗塞（4） 血栓形成 （5）

8、 死亡 （6） 伤口感染,冠状动脉搭桥术,恢复情况 冠脉搭桥术后，病人需要住在重症监护室内1224小时左右，以密切监测机体各项功能。随后，病人需要继续在普通病房住院57天，急性心肌梗死病人需要1个月左右。 46周以后身体开始逐渐复原。,简要病史,入院日期：2015-04-28,心内科,性别： 女 年龄：71岁,床号：50床 姓名：郭翠莲,住院号：2015,入院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级 2.高血压3级 3.2型糖尿病,主诉：反复胸闷，心慌十年，加重一天。患者十年前起，常于活动后或生气后出现胸闷心慌，无胸痛，至当地医院就诊，诊断为“冠心病”并予以“美托洛尔，阿司匹林肠溶片，单硝酸

9、异山梨酯”等药物应用，病情控制一般，此后上述症状扔反复发作，但能忍耐，一天前，与家人争执后因情绪激动上述症状加重，且伴心前区隐痛不适，可放射至肩背部，自行含服“速效救心丸”后症状能渐缓解，家属带其至我院就诊，急诊拟“冠心病”收住入院，刻下：胸闷，心悸不宁，倦怠懒言，大小便未见异常。,现 病 史,既往有“冠心病，高血压病，2型糖尿病，”病史，病程中最高血压200/120mmhg一直口服药物治疗，病情控制一般.,既 往 史,心电图示：部分导联 ST-T改变,特殊检查,拜阿司匹林 100mg 一日一次每晚口服，抗血小板凝聚波立维 75 mg 一日一次口服，抗血小板凝聚辛伐他汀 每晚一片 调节血脂缬沙

10、坦 一日一次一次一片控制血压美托洛尔 25mg一日二次口服，速效救心丸左卡尼丁 改善心肌代谢硝酸甘油 改善冠脉血流量 心肌供血 西地兰 改善心脏泵血功能香丹 活血化瘀,药物治疗,病例介绍,患者于5月15日17点45分在充分做好术前准备下前往导管室行冠状动脉造影检查并上支架，于19点40分术毕安返回室，精神一般述处扰动脉压迫止血器在位，桡动脉搏动触及，指导其卧床休息，术侧手腕制动，指导术后饮水，促进造影剂排查，予以心电监护，两小时定时放气于03:40分取下桡动脉压迫止血器，纱布包扎，无渗血，末梢循环良好，于17点取下纱布，碘伏消毒。,治疗方式：2015-05-15 患者行冠脉造影术，安返病房。遵

11、医嘱给予24h床边心电监护。生命体征：T：36.6，P：73次/分，R：20次/分，BP：173/93mmhg造影显示患者可以安装支架,术后评估,护理诊断,疼痛：与心肌缺血、缺氧有关焦虑 与担心预后有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关有便秘的危险：与疾病本身及饮食习惯有关潜在并发症：心力衰竭、心律失常,疼痛,立即停止活动，安静休息。心理护理用药护理：立即舌下含服硝酸甘油。必要时给予适量镇静药物。给予吸氧减少或避免诱因 ：过度劳累、情绪激动、吸烟、便秘等等饮食护理：给予高维生素、低热量、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的饮食,焦虑 与担心预后有关,保持病室安静舒适，保证病人充足的休息和睡眠。向患者

12、及家属讲解本病的知识。关心安慰病人，解答患者提出的疑问。指导患者放松，分散其注意力。给予饮食指导和用药指导。,活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关,评估活动受限程度制定活动计划：适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。活动中不良反应观察避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作,有便秘的危险：与疾病本身及饮食习惯有关,向患者及家属讲解便秘的原因、不良后果及预防措施。指导患者多食富含纤维素的蔬菜和水果。每日循肠蠕动方向为病人按摩腹部数次，增加肠运动，促进排便。排便时切勿用力屏气以免意外的发生。,潜在并发症：心力衰竭、心律失常,连续心电图、血压、呼吸，密切观测心率、心律、

13、心功能及血流动力学变化，密切观察患者的意识及生命体征，如有室行期前收缩及房室传导阻滞立即通知医生。给予低盐低脂、低胆固醇、易消化的饮食。,冠脉造影术前准备,配合医生完善术前常规化验及检查向患者及家属解释手术前准备的作用，配合完善各项检查。手术一日根据医嘱落实各项护理：术前给予手术部位清洗和备皮。手术部位首选右手桡动脉，其次选择右侧股动脉或左手桡动脉穿刺,观察穿刺部位皮肤的颜色、温度、桡动脉搏动强弱。留置套管针于左手。手术当日佩戴手腕带。告知患者颈部、手腕不要佩戴饰品，穿对襟宽松上衣。（生理盐水建立静脉通路，接三通，称体重）心理护理，耐心细致讲解手术的方式，大概时间，切口面积，及患者和家属提出的

14、疑问，消除疑虑，取得合作。为术前患者准备好一定量的饮用水，告知术后多饮水（5001000ml），25h尿量大于等于500ml，以利于造影剂的 排出。告知患者术前1日保证充足睡眠，术前一晚给予镇定安眠的药物高度紧张者遵医嘱给予镇静剂，术前2h禁水，进食45程饱。 术前适量饮食，按医嘱照常服药。,1立即连接心电监护及静脉通道，采取血常规标本，查看穿刺部位有无出血及血肿。测量血压，交代并协助患者留取尿标本。2密切观察患者病情变化，有无心前区不适主诉、生命体征变化、桡脉搏动情况、切口有无渗血，瘀斑范围大小，术侧上肢皮肤颜色，温度，自我感觉，肿胀情况。3术后严密监测血压，30分钟至1小时松气25ml68

15、小时去除桡动脉止血器，该患者术前使用有抗凝剂，故我们应适当掌握放气。,冠脉造影术后护理,冠脉造影术后护理,4术后鼓励患者一般饮水5001000ml，25h内尿量大于500ml后方可正常饮水，24h总尿量应在3000ml左右；进易消化饮食。5告知患者术后24小时患肢不握取重物及压迫。6术后应 观察有无并发症的发生及对其采取相应措施。,PCI出院指导,波立维75mg、缬沙坦80mg、阿司匹林100mg、瑞舒伐他汀10mg4种药必吃达一年出院后一个月复查血常规及肝肾功能,健康宣教,1,合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力,健康饮食,戒烟限酒,低胆固醇、低脂减少食物中的盐分减少糖分增加食物中的淀粉

16、和纤维多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、鱼少吃猪肉、牛肉、油炸食物、蛋黄(一周三个),健康饮食,注意体重,理想体重（公斤）=身高（厘米）-105体重指数=体重(公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg/m2 （正常值为25）减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤健康饮食适当运动,定期运动,减少疲乏、减轻体重、降低血压选择合适的运动类型，注意运动量至少每周三次运动散步、跳舞、家务劳动全身有氧运动：游泳、骑自行车如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动,控制生活压力,精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高，对机体造成不良影响。缓解压力的办法： 合理安排一天的时间 适应环境、保持乐观豁达的心态 每天坚持适量运动、休息和娱乐,戒烟限酒,每天少于5支烟,每天少于15克酒精,含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：,病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。,出院指导,我们应主动向患者及其家属进行有效健康宣教，使患者基本了解自己的病情，学会自我防护，并增加患者药物治疗和门诊随访的依从性。同时告知